Mortalidade Infantil: Causas e Fatores de Risco. Um Estudo Bibliográfico

Os indicadores de saúde são utilizados pela Saúde Pública para avaliar as condições de vida de uma população. A mortalidade infantil é considerada um dos mais sensíveis desses indicadores. Conhecer o perfil da mortalidade infantil é fundamental para a formulação de estratégias que permitam o seu controle Este deve ser feito desde uma assistência adequada à mulher durante a gravidez e o parto e um acompanhamento principalmente das crianças consideradas de risco.
O coeficiente de mortalidade infantil é a relação entre o número de óbitos de crianças menores de um ano e o número de nascidos vivos em determinado local e calculado na base de mil nascidos vivos. Este coeficiente é reconhecido como um dos mais sensíveis indicadores de saúde, pois a morte de crianças menores de um ano é diretamente influenciada por condições de pré natal, gravidez, história materna, conduta e doenças maternas, ruptura precoce de membrana, gemelaridade, idade materna, consangüinidade, procedimentos perinatais, mortalidade perinatal, condições e tipo de parto, síndrome da morte súbita, estado marital, intervalo entre partos, fatores interpartais, diferenças raciais materna e infantil condições sócioeconômicas, prematuridade, baixo peso ao nascer, más formações côngenitas, mães portadoras do HIV e de outras doenças infecto contagiosas e outros.
O coeficiente de mortalidade infantil é um indicador bastante utilizado e dividido tradicionalmente em: mortalidade infantil neonatal e mortalidade infantil tardia que ocorrem respectivamente antes e após 28 dias. A mortalidade infantil neonatal é, por sua vez, dividida em mortalidade infantil neonatal precoce que compreende os óbitos ocorridos entre 0 e 6 dias e em mortalidade infantil neonatal tardia que ocorre entre 7 e 28 dias de vida.
Outro conceito importante é o de mortalidade perinatal que compreende a mortalidade infantil neonatal precoce e a natimortalidade. A nartimolidade é, por definição a relação entre o número de nascidos mortos e o de nascidos vivos em determinada área e período.
O presente estudo visa , através de uma revisão bibliográfica de 2085 artigos do MED-LINE de 1993 a 1997, dos quais foram selecionados 82 artigos a fim de analisar a evolução da mortalidade infantil em termos globais , conhecer como se distribuem os óbitos no primeiro ano de vida, segundo as causas básicas de mortes ; os fatores de risco associados a sua prevalência nos diversos países e suas regiões e analisar os determinantes da mortalidade infantil , da natimortalidade e mortalidade perinatal.
Vale destacar que o nosso propósito inicial era fazer um levantamento desses dados em termos nacionais, porém a quantidade de trabalhos nacionais encontrados nessa referência e nesse período foi escassa. A partir disso resolvemos fazer um trabalho em termos globais no qual foram excluídos pela seleção aqueles que tratavam de assuntos muito específicos como por exemplo bócio endêmico em grávidas, encefalopatia associado ao tipo de parto entre outros.

Desenvolvimento

Devido à grande quantidade de informações à respeito da mortalidade infantil, foi feita uma relação entre ela e as seguintes variáveis: história materna, doenças maternas, gravidez, pré-natal, fatores relacionados ao parto, fatores relacionados ao pós-parto e mortalidade infantil em diferentes países.

História Materna

A história materna foi abordada em relação aos seguintes aspectos: etnia, drogas lícitas e ilícitas, casamentos consangüíneos, estado marital e idade materna.
Diferença étnica, que pode estar ligado às condições sócioeconômicas, é um fator que interfere na mortalidade infantil. De acordo com Waller e col.(1), no estado de Washington, 74% dos gêmeos filhos de mães negras nasceram com baixo peso (brancas 52,9%) e 20% nasceram com peso abaixo de 1500g (brancas 9,4%). A freqüência de mortalidade em gêmeos negros foi o dobro da dos brancos; para Sung e col. (2) a taxa de mortalidade infantil de negros foi aproximadamente duas vezes maior que nos brancos na Geórgia; para Bacon (3), a mortalidade pós neonatal em Yorkshire foi maior entre as mães não brancas (principalmente paquistanesas) que entre mães brancas (5,7/1000 vs. 4,9/1000 nascidos vivos). Segundo Stockwell (4), a mortalidade pós-neonatal de não brancos foi maior para áreas com menores rendas, de acordo com Moore (5) as taxas de todas etiologias foram maiores em mulheres negras e jovens, entretanto, o número absoluto de baixo peso ao nascer foi mais alto entre mulheres brancas, de acordo com Moore e Mittendorf (6).
Segundo Verrier e col.(7), a taxa de mortalidade neonatal de crianças negras prematuras foi menor que outras etnias. Já a taxa de mortalidade infantil foi duas vezes mais altas em negros, assim como descendentes anglo e hispânicos, identificou também, dados prevalentes que mostram que, mulheres negras de mesma classe socioeconômica de mulheres brancas, tiveram um duplo aumento no risco de ter crianças com peso <2500g e um triplo aumento no risco de ter crianças com peso <1500g. De acordo com Sanderson (8), mulheres brancas e negras que nasceram com baixo peso , proporcionaram um aumento do risco de parir crianças com peso ao nascer muito baixo.
Em relação aos vícios maternos , o fumo foi o fator mais citado dentre as causas de morte. Segundo Hofuendahl (9), estão relacionados ao fumo quatro causas de morte: síndrome da morte súbita, envenenamento, causas perinatais e infecções. Há um favorecimento de 1/3 a mais para aborto espontâneo, mortalidade perinatal e neonatal para mães fumantes segundo Walsh(10) e Ahijeuych(11).O Committe on Atherosclerosis and Hipertension in children, Corencil on Cardiovascular Disease in the young, American Heart Association(12), afirmou que o fumo diminui a produção de leite materno e pode alterar o comportamento da criança. Para Cnattingus(13), o fumo está associado à diminuição de risco de pré-eclâmpsia, mas nos casos severos, fumar até 10 cigarros por dia aumenta taxas de mortalidade perinatal, risco de ruptura abrupta da placenta e risco de parto pre maturo.
Estudos analisaram a relação entre casamentos consangüíneos e a mortalidade infantil. Entre eles, Bundey (14) e Tuncbilek e col(15) afirmam que a mortalidade infantil é mais alta em relação a casamentos não consangüíneos. Enquanto que Reddy(16) e Husain(17) afirmam que não há relação estatística significante entre filhos de casamentos consangüíneos ou não, Tuncbilek(op.cit.) e Husain(op.cit.) afirmam que fatores culturais e sociais influenciam diretamente a alta taxa de casamentos consangüíneos e que o nível de educação dos pais também é diretamente proporcional à essa taxa. Entretanto, Ahmad(18), ao contrário dos outros, afirma que os casamentos consangüíneos não podem ser responsabilizados pela alta taxa de mortalidade perinatal e de anormalias congênitas da prole.
Foi estudada também a relação entre o estado marital da mãe e a mortalidade infantil levando-se em consideração o aspécto sócioeconômico da mãe. Segundo Bennet e cols.(19), para mães negras a idade materna é a única variável que tem uma relação significante com o estado marital. Entretanto, para mães brancas relacionam-se além da idade, o nível de educação e cuidados pré-natais. Eles afirmam que a taxa de mortalidade infantil é maior para crianças de mães solteiras com exceção das mães solteiras brancas que possuem alto grau de instrução. Já Arntzin e cols.(20) comparam mães solteiras com mães casadas e afirmam que independentemente da etnia, a taxa de mortalidade infantil é mais alta entre os filhos de mães solteiras.

Doenças Maternas

As principais doenças maternas associadas à mortalidade infantil encontradas no levantamento são: a hipertensão arterial, diabetes, infecção por HIV, sífilis e infecção por streptococcus grupo B.
Foram selecionados onze trabalhos relacionados à hipertensão materna. Brown e col.(21), Nicoloso e cols.(22) e Kim e cols.(23), relacionaram hipertensão severa à alta ocorrência de crianças que apresentaram baixo peso ao nascer e alta taxa de mortalidade perinatal e a alta ocorrência de pré-eclâmpsia. Brown (op.cit.)também concluiu que a simples monitorização da pressão arterial materna pode evitar o baixo peso ao nascer e a pré-eclâmpsia diminuindo com isso, a taxa de mortalidade perinatal. A hipertensão crônica materna foi estudada por McCowan e cols.(24), que concluíram que mães hipertensas crônicas, sem pré-eclâmpsia possuem um alto risco de conceber bebês prematuros A prevenção da ocorrência de pré-eclampsia em mães hipertensas através do uso de drogas anti-hipertensivas é capaz de diminuir a mortalidade perinatal, segundo Montan(25).
Cnattingius e cols.(26), concluíram que 24% das mães diabéticas conceberam crianças prematuras, sendo que aproximadamente 50% destas morreram. Wender e cols.(27) por meio de um estudo com 416 mães diabéticas, verificaram que aquelas que receberam tratamento, conceberam bebês apresentando baixa taxa de mortalidade perinatal(1,44%) e neonatal(0,96%). Concluíram assim, que o tratamento de mães diabéticas diminui significativamente a mortalidade perinatal e neonatal: Reece e col.(28) constataram que o diabetes materno está relacionado a uma alta freqüência de anormalidades congênitas, estas sendo responsáveis por aproximadamente 40% das mortes perinatais por causas diabéticas. Dong e cols.(29) demonstraram através de um estudo com 1027 grávidas que o diagnóstico positivo e precoce (entre 26 e 30 semanas) para diabetes gestacional permitiu o controle da gravidez diminuindo a mortalidade perinatal.
A infecção por streptococcus do grupo B estudada por Kosheleva e col.(30), mostrou que mulheres infectadas por essa bactéria apresentaram alta incidência de complicações para o feto, principalmente infecção aguda do aparelho respiratório(21,3%).A mortalidade perinatal pelo streptococcus-B foi de 12,6%.
A infecção pelo HIV foi estudada por Walraven e cols.(31), que concluíram que a diminuição do HIV-1 pediátrico, responsável por um alta mortalidade infantil, pode ser obtido com a diminuição da infecção materna. Bloland e cols.(32), concluíram através de um estudo que a mortalidade infantil de crianças concebidas por mães HIV-1 positivas é de 235 por 1000 em Malawi.Se a mãe HIV-1 positiva apresenta malária, esta levará ao desenvolvimento de uma infecção placentária aumentando quatro vezes o risco de morte do bebê, segundo este autor.
Em relação à infecção por Treponema pallidum, a sífilis congênita se instala em 85% dos casos de mães doentes, com morte de 33% dos conceptos, segundo Bataille e cols(33).

Gravidez

Foram analisados alguns estudos a respeito de fatores de risco para a mortalidade infantil relacionados à gravidez.
A ruptura precoce de membranas foi um desses fatores analisados. Segundo Zanconato e cols.(34), a prevalência é de 1 ruptura precoce de membrana para cada 424 partos. A partir de um acompanhamento de 96 mulheres grávidas que sofreram ruptura precoce de membrana, verificou-se que a mortalidade materna foi de 7,3%, enquanto que a mortalidade perinatal foi de 62,9%. Já Wu e col.(35), propõem o tratamento para a ruptura precoce de membrana para que não seja necessária a intervenção cirúrgica e com isso, se aumente a chance de sobrevivência do recém-nascido.
Outro fator associado é o desenvolvimento de más formações congênitas Pietrzyk(36) afirma que a prevalência de nascimentos com má formação congênita está entre 2 e 6% dependendo da população. Já em estudo realizado por Swain e cols.(37), essa taxa foi de 1,2%.Eles afirmam ainda que esses nascimentos foram responsáveis por 9,2% da mortalidade perinatal e por 12,8% da mortalidade neonatal.. Stewart e col.(38) concluíram que as más formações congênitas são responsáveis por 45% das mortes e as principais são: doença congênita do coração, e hipoplasia pulmonar.

Pré-natal

Foi analisado que a ausência de cuidados pré-natais está associada com um aumento do risco de baixo peso ao nascer, partos prematuros e mortalidade materna e infantil(59).
Menown e col.(40) registraram que em baixo peso ao nascer houve 165 mortes perinatais e 156 sobreviventes no período perinatal. 82% das mães cujos filhos sobreviveram, fizeram pré-natal e 60% das mães cujos filhos morreram no período perinatal, não fizeram pré-natal.
Osautores Bucher(41) e Kemppainen(42), afirmam que o ultrassom “escanner” é um método de triagem efetiva e útil na detecção de más formações. Kemppainen(op.cit.) utilizou este método em um estudo realizado em Helsinki, observando que 40% das principais anormalidades fetais foram detectadas pelo método em questão. O ultrassom detectou a maioria das anormalidades do sistema nervoso central e sistema genito-urinário, além dos casos de múltiplas anormalidades.
Portanto, a detecção dessas com a utilização de ultrassom pode reduzir a morte perinatal. Abu-Hab(43) utilizando o mesmo método, defende que o prognóstico de doença de coração congênita e síndrome de down é útil na prática da cardiologia e cirurgia cardíaca pediátrica, além da redução que poderia proporcionar no número de casos positivos de síndrome de down (45%), causas de doença congênita do coração (3,5%) e cirurgia cardíaca (2,6%).

Parto

Uma análise retrospectiva feita por Gilady e col.(44) objetivou determinar se o tipo de parto: normal ou cesáreo, de crianças em posição desfavorável e de peso ao nascer extremamente baixo, interfere no risco de mortalidade. Concluíram que para estes casos a taxa de mortalidade foi de 39,1% para partos normais e zero para cesária. Durante o período de 1978-1988, Holst e col.(45) identificaram que um número maior de mulheres nulíparas foi submetido a partos cesáreos devido a um aumento de crianças em posição desfavorável .Krebs e col.(46), afirmam que crianças nascidas de parto normal e cesáreas emergenciais tiveram taxas significantemente mais altas de mortalidade e morbidade quando comparadas aos partos cesáreos previamente determinados. Segundo Malhotra e col. (47) crianças prematuras em posição fetal desfavorável, tiveram uma menor taxa de mortalidade quando nascidas de parto cesáreo(7% vs. 57%).
Na análise de fatores interpartais, de acordo com Crichlow e col.(48), o aumento da incidência do prolapso do cordão umbilical é conseqüência dos seguintes fatores de risco: baixo peso ao nascer( OR=4,8), prematuridade(OR=2,9), posição desfavorável do feto(OR=2,5) e nascimento da segunda criança em gemelaridade. Outro importante fator interpartal é a eclâmpsia.

Pós-parto

Tétano neo-natal é a segunda maior freqüência de mortalidade entre as seis infecções preveníveis por vacinas em países em desenvolvimento, segundo Alemu(49) o estudo realizado em Ono, Etiópia, totalizou 14 mortes de tétano neo-natal entre 2100 nascidos vivos no período de 1988 a 1989, o que resultou em uma taxa de mortalidade de 6,7/1000 nascidos vivos e uma estimativa da taxa de incidência de 8,4/1000 nascidos vivos totalizando 40% de todas mortes neo-natais. Recém nascidos meninos foram 2,5 vezes mais afetados que meninas Segundo Eregie e col.(50), um estudo realizado em Kano Metrópolis (Nigéria) houve 79 mortes neo-natais e 54 dessas mortes de tétano neo-natal com uma taxa de mortalidade de 20,61/1000 nascidos vivos. De acordo com um estudo realizado em Israel por Hammerman e col.(51) no período de 1985 a 1988, houve 397083 nascidos vivos e 4392 mortes durante o primeiro ano de vida (total de mortalidade infantil de 11,1/1000 nascidos vivos). Do total de mortes, 176 (40%) foram associados com diagnóstico de asfixia perinatal resultando em uma taxa de mortalidade infantil por asfixia de 0,44/1000.
Briese(52) e Andrews e cols.(53) constataram que de 8 a 10% de todas gestações nos Estados Unidos foram prematuras e esta é a principal causa de mortalidade e morbidade infantil.Entre as crianças que nasceram com menos de 30 semanas gestacionais, o peso ao nascer muito baixo e a prematuridade foram as principais responsáveis pela morbimortalidade neonatal.
Segundo Harms e cols.(54), comparando o intervalo de 1980-1986 com o de 1987-1990 foi observado um decréscimo de 57% para 19% na mortalidade infantil, com relação ao peso menor ou igual a 1000g. Houve também uma queda de 8,3% para 3,0%, na mortalidade de crianças prematuras com mais de 1000g. As causas de morte mudaram consideravelmente. nesse período. Durante 1980-1986, morreram 8,2% de 632 crianças prematuras e durante 1987-1990 apenas1,3% de 600 crianças, morreram de uma severa síndrome da angústia respiratória ou hemorragia intracranial. Mortes atribuídas à má-formação, entre 1980-1986 representaram o valor de 21% do total das mortes e de 1987 a 1990, 77% de mortes neo-natais de crianças prematuras com peso maior de 1000g.
Taha e cols.(55), de acordo com uma pesquisa efetuada em Malawi, concluíram que a taxa de mortalidade de crianças concebidas por mães HIV soropositivas foi substancialmente maior (223/1000) que aquelas de mães HIV soronegativas (68/1000).

Mortalidade Perinatal

A taxa de mortalidade perinatal é um dos fatores de influência na mortalidade infantil de grande importância. Akpala(56) refere em seu estudo que a taxa de mortalidade perinatal em uma comunidade rural na Nigéria em um período de 9 meses foi de 58,6 mortes para cada mil nascidos vivos e ele assinala ainda que 40% dessas mortes foram devidas à traumatismos. Jansone e col.(57) em estudo sobre situação perinatal na Letônia, afirmam que a taxa de mortalidade perinatal, no período entre 1991 e 1997, foi de 17 a 19 mortos por mil nascidos vivos, sendo que a hipóxia perinatal foi considerada a principal causa de morte.
Fikree e col.(58) afirmam que a taxa de mortalidade perinatal em regiões de baixas condições socio-econômicas foi de 54,1 por mil nascidos com a proporção entre natimortos e morte neonatal de 1:1.
AlMohdzar e cols.(59) relatam uma diminuição da taxa de mortalidade perinatal entre 1989 e 1991 de 41, 32 para 24,88 o que foi explicado por uma queda da taxa de mortalidade neonatal de 10,02 para 5,45 e de natimortos de 31,6 para 19,53. Ashley e cols.(60) afirmam que o principal componente da mortalidade perinatal na Jamaica é devido à asfixia intraparto. Taha e cols.(61) afirmam que a taxa de mortalidade perinatal no centro do Sudão foi de 85,4 mortos para mil nascidos vivos em hospitais, enquanto que para os nascidos em comunidade foi de 29,4 mortos para mil nascidos vivos. Souza e col.(62) afirmam que na região Sudeste do Brasil, a contribuição de causas perinatais e más formações congênitas contribuem em 80% na taxa de mortalidade infantil (que é de 19,9 mortes para cada mil nascidos vivos).
McDermott e cols.(63) afirmam que a taxa de mortalidade perinatal no período de 1987 a 1990 em Malawi foi de 68,3 mortes para cada mil nascidos vivos. Owa e cols.(64) afirmam que devem se estabelecer métodos seguros de cuidados obstétricos para que se diminua a taxa de mortalidade perinatal. Além disso, deve-se melhorar o acesso a esses serviços através da melhoria das condições socio-econômicas da população, deve-se dar ênfase ao serviço primário de saúde e deve se determinar o atendimento diferenciado às mães de alto risco nas unidades terciárias.
Akpala(op.cit.) Fikree(op.cit.) e Little e col.(65) fazem referência à relação entre idade materna e mortalidade perinatal. Akpala(op.cit.) relata que a mais alta taxa de mortalidade perinatal está associada a mães com idade entre 10 e 14 anos. Os outros dois afirmam que a idade da mãe, maior ou igual a 35 anos, constitui um importante fator de risco para a mortalidade perinatal. Akpala(op.cit) e Fikree (op. cit.) citam também o grau de escolaridade dos pais como um fator de risco para esse coeficiente. Akpala faz referência ao baixo peso ao nascer, como fator de risco para a mortalidade perinatal. Kameswaran e cols.(66) referem que, em pesquisa de mortalidade perinatal, com base em dados estatísticos de hospitais, considerando-se o peso ao nascer, verificaram que quanto maior o peso, menor a taxa de mortalidade perinatal, o que também foi referido por Synnes e cols.(67).
Os autores Votta e col.(68) e Synnes(op. cit.), fazem referências à idade gestacional. Votta se refere à mortalidade de gestações prolongadas, comparando a indução do parto com o início espontâneo do parto. Foi verificado, que dos 12930 partos, 707 foram devidos a gestações prolongadas (5,5%). Em 62%, o parto ocorreu naturalmente e em 38% houve indução. A taxa de cesária foi de 17%. A mortalidade perinatal foi de 14 mortes para mil nascimentos, o que foi significativamente maior que na população geral.. Alfirevic e col.(69) também referem que gestações cujo tempo é superior a 42 semanas devem ser induzidas terapeuticamente para que se reduzam as taxas de mortalidade perinatal.
Para Liang e cols.(70) a taxa de mortalidade perinatal devida a gravidez prolongada na China, foi de 27,90 para 1000. Synnes e cols(op. cit.)., por sua vez, fazem referência à baixa idade gestacional e em seu estudo concluíram que a taxa de mortalidade perinatal diminui com o aumento da idade gestacional(84% em 23 semanas, 57% para 24 semanas, 45% para 25 semanas, 37%para 26 semanas,23%para 27 semanas e 13%para 28 semanas).
Little e col.(op. cit.) estudaram os fatores de risco para morte antes e durante o parto. Foi verificado que a morte antes do parto ocorre predominantemente entre mães negras, na primeira gravidez, mães com idade acima de 35 anos e baixo nível de instrução escolar da mãe. Associou-se também, o fumo e o álcool com os fatores de risco. Os autores Anate(71) e Godula-Stuglik e col.(72) tecem considerações a respeito da relação entre mortalidade perinatal e posicionamento anormal do feto no parto.
Anate verificou na University of Ilorin Teaching Hospital, no Texas, que a taxa de mortalidade perinatal sofreu uma queda de 5,76% para 4,37% entre 1987 e 1990, entretanto, a mortalidade observada com relação ao posicionamento anormal do feto no parto, aumentou de 16,67% em 1987 apara 18,80% em 1990. A partir desses dados, o autor sugere que se faça um acompanhamento da criança e a determinação de sua posição antes do parto para que a taxa de mortalidade diminua.
Rosenn e cols.(73) estudaram a relação entre a mortalidade perinatal e mães diabéticas e verificaram que essa taxa vem diminuindo e atingindo padrões normais devido à administração adequada de insulina, o controle constante da glicemia e a consideração das peculiaridades da gravidez na mãe diabética. Outros fatores de risco foram citados: Taha e cols(op. cit.). citam que as condições nutricionais da mãe devem ser melhoradas para que se diminua a taxa de mortalidade perinatal.
Synnes e cols.(op.cit.). citam também como fatores de risco, a gemelaridade como fator de risco e verificam que a taxa de perimortalidade diminui com o aumento da idade gestacional.
Em termos de morte súbita, Oyen e col.(74) comprovaram que entre as causas de natimortalidade, a morte súbita representa 5,8%.. Wallace e cols(75) constataram que mais da metade das mortes pós -neonatais ocorridas em San Diego estavam relacionadas à morte súbita.

Mortalidade Infantil em Diferentes Países

Nos EUA ,entre 1992 e 1993 a tendência de morbimortalidade infantil foi de queda , assim como nas quatro décadas anteriores . A taxa de mortalidade infantil foi de 8,4 por 1000 nascidos vivos, segundo Singh(76). No estudo realizado por Kilgore e col(77) , 1995 , conclui que as mortes por diarréia declinaram 75% ,de 1968 a 1985 , devido à TRO (terapia de reidratação oral. No Canadá , em 1990 , índice de mortalidade infantil foi de 7por 1000 nascidos vivos , sendo um dos mais baixos do mundo de acordo com o Bureau of Chronic Disease Epidemiology(78). Comparando os sistemas de saúde do Canadá em relação a Austrália , França , Finlândia , Alemanha , Suíça , EUA , este último teve a mais alta taxa de mortalidade infantil ( Canadian Center for Health Information.) .
Em Cuba , Franco e cols(79) , no período de1988 a 1992 , constataram que as principais causas de morte eram de ordem perinatal e anomalias congênitas . Os autores citam como causas da alta taxa de mortalidade infantil o nascimento antes de 37 semanas , a gravidez na adolescência , e o baixo peso ao nascer .
Segundo Choe(84) e cols. , o que chama a atenção na China é que meninas chinesas têm mortalidade maior que os meninos. Outros fatores relacionados à mortalidade são: intervalo interpartal , moradia (rural ou urbana), nível de educação e a ocupação da mãe. Na Índia , Garg e cols(85), concluíram que pelo menos dois terços da mortalidade neonatal teve origem num fator exógeno , tendo como causa de morte tétano neonatal e septicemia . A taxa de mortalidade infantil era de 4,7 por 1000 nascidos vivos .
Bendib e cols.(82) , realizaram um estudo na Algéria , constatando que os fatores principais de causa de morte neonatal e infatil eram: diarréia aguda (18,4%) , problemas respiratórios agudos (13,8%) , prematuridade (11,6%) . A prematuridade foi o fator que mais matou antes que o bebê completasse um mês (31,9%).
Em Uganda , a mortalidade infantil foi estimada em 126 por 1000 nascidos vivos , e o sarampo foi a maior causa de morte (38%), durante 1994, de acordo com Biritwum(83). Defo(84)cconstatou que em Camarões , as crianças mais vulneráveis eram aquelas que moravam em áreas rurais , com mães desprovidas de educação , solteiras ou polígamas .
O estudo de Paim e Costa(85) em Salvador , de 1980 a 1988 , constatou a variação de dois indicadores : mortalidade proporcional infantil e mortalidade infantil .Ao final do estudo , a mortalidade infantil declinou no período considerado , mas as inequidades na distribuição de crianças mortas continuaram.

Conclusão

A partir do estudo, verficamos que a perimortalidade seguida pelo baixo peso ao nascer, foram as principais causas de morte.Com relação aos fatores maternos verificamos que segundo a etnia, os filhos de mães negras apresentaram maiores taxas de mortalidade comrelação à gemelaridade, peso ao nascer, `a prematuridade e à situação socioeconômica da mãe quando comparados a crianças brancas. A respeito da consangüinidade não há relação estatisticamente significante com a mortalidade infantil.
As principais doenças maternas associadas à mortalidade infantil encontradas no levantamento foram hipertensão arterial, diabetes, infecção por HIV, sìfilis e infecção por streptococcus tipo B.
Verificou-se também que os fatores ambientais são determinantes da taxa de mortalidade infantil. Assim, crianças que nasceram no meio urbano apresentaram menor coeficiente de mortalidade infantil em relação àquelas que nasceram no meio rural. Conclui-se também que a ausência de saneamento básico e a poluição excessiva do ar , também são responsáveis pelo aumento dessa taxa.
Observamos que a ruptura precoce de membrana e as más formações congênitas também foram responsáveis para o acréscimo da mortalidade infantil. Em se tratando de pré-natal, evidenciou-se que ele é fundamentalmente importante já que diminui o risco de baixo peso ao nascer, partos prematuros e mortalidade materna e infantil. Comparando parto normal com parto cesáreo, verificamos que o primeiro é mais aconselhável quando se trata de crianças que nascem em condições normais, e o segundo para crianças que nascem em posição desfavorável, visto que realizando esses respectivos procedimentos a uma relativa diminuição na mortalidade infantil.
Podemos citar também que houve uma queda na taxa da mortalidade perinatal com relação ao peso ao nascer , prematuridade, o baixo grau de escolaridade da mãe, idade materna menor que 14 e maior que 40 anos e um grande intervalo interpartal.
A respeito do aleitamento materno verificamos a sua grande importância devido à sua ação imunológica prevenindo a mortalidade infantil. Com relação à mortalidade infantil em diferentes países verificamos que há uma tendência global decrescente da taxa, porém nos países desenvolvidos, as principais causas de morte identificadas foram: a síndrome da morte súbita, infecção por streptococcus-b e anomalias congênitas.Por sua vez, nos países subdesenvolvidos foram identificadas: infecções do tracto respiratório e digestivo, malária, sarampo, e doenças infecto contagiosas em geral.